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治未病随访档案审核模板

一、审核目的与适用范围

随访档案是治未病服务的核心证据链，其质量直接决定健康干预的可追溯性与医保/公共卫生经费拨付的合规性。本模板用于规范治未病随访档案的书写、审核与归档流程，适用于开展治未病服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中医医院治未病科及相关健康管理机构。

适用对象：纳入治未病健康管理的人群（体质偏颇人群、亚健康人群、慢病高风险人群、孕产妇及老年人中医调养人群等）的随访档案。

审核目标：档案合格率≥95%，要素缺失率≤5%，随访及时率≥90%。连续2个季度不合格的档案责任医师须重新培训并考核。

二、档案基本构成要素

一份完整的治未病随访档案应包含以下7个模块，缺一即判定为「不完整档案」：

序号

模块

必备内容

常见缺失项

1

基本信息页

姓名（脱敏编号）、性别、年龄、联系方式、建档日期、责任医师

未填责任人

2

中医体质辨识报告

体质判定结论（九种体质）、辨识量表原始评分、辨识日期

只有结论无评分明细

3

健康状态评估

症状体征记录、舌象脉象、既往史、危险因素分层

舌脉记录空缺或复制粘贴既往内容

4

干预方案

调养原则、饮食/运动/情志/起居指导、适宜技术（针灸、推拿、艾灸等）处方、茶饮或膏方处方

干预措施与体质结论不对应

5

随访记录单

每次随访日期、方式、症状变化、干预执行情况、下次随访计划

随访间隔不符合方案要求

6

效果评