门诊停诊申请模板.docx

门诊停诊申请模板

门诊停诊申请根据申请主体、停诊范围、停诊性质分为医师个人因故停诊申请、科室集体停诊申请、医疗机构面向卫生健康行政主管部门的全域/大范围停诊申请三类，以下为各类场景的标准申请模板，附填写说明、合规要求及配套工作规范，可根据实际场景直接套用：

一、医师个人因故停诊申请模板（院内审批用）

申请人姓名：________________________所在科室：________________________

执业类别：________________________执业证书编号：________________________

出诊门诊类型：□普通门诊□专家门诊□专科门诊