2026年病历书写基本规范与病历管理制度.docxVIP

2026年病历书写基本规范与病历管理制度

1病历书写基本规范

1.1基本要求

1.1.1病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音视频等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、远程医疗相关记录等，是医疗活动的原始记录，也是医疗质量安全评价、医保支付、医疗纠纷处理、医学科研教学的核心依据。

1.1.2病历书写主体为在医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、护士、药学技术人员、医学技术人员等医疗卫生专业技术人员。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本机构注册的对应专业执业人员审阅、修改并签署电子或手写签名后方可生效。进修医务人员由接收机构评估其专业能力，认定合格后方可独立书写病历。

1.1.3病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用国家统一发布的医学术语集、疾病分类与代码（ICD-11/ICD-10）、手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）、医保疾病诊断与手术操作编码标准，不得使用非规范医学术语、网络用语、自造缩写。通用外文缩写、无正式中文译名的疾病名称、药物名称等可使用外文，首次出现时须标注中文全称。

1.1.4病历书写时间精确至分钟，所有时间记录均以医疗机构统一的时钟系统为准。门（急）诊病历接诊结束后即时完成；急诊留观记录每日至少记录2次，病情变化随时记录；住院病历入院记录须在患者入院后24小时