2026年慢性病社区随访主题方案.docx

2026年慢性病社区随访主题方案

一、方案背景

2025年全国慢性病监测数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率达27.9%、糖尿病患病率达11.9%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.3%，其中62%的慢性病死亡病例集中在60岁以下劳动年龄人群。社区作为慢性病防控的第一道关口，随访管理是延缓并发症、降低致残致死率、减少医疗支出的核心手段。2025年全国基本公共卫生服务项目绩效评价显示，慢性病患者规范管理率仅为64.7%，随访依从性不足50%，失访患者中37%出现不同程度的并发症进展，人均年度医疗支出较规范管理患者