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2026年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

2026年1月1日—12月31日，某省级区域医疗中心消毒供应室完成全流程复用诊疗器械处理127.89万包，覆盖全院128个临床病区、22个手术中心、6个门急诊医技科室的所有复用器械、器具、物品的回收、清洗、包装、灭菌、发放工作，全年通过医院护理不良事件主动上报系统累计上报消毒供应相关护理不良事件72例，经护理部、感染管理科、消毒供应室联合根因分析，所有事件均已完成闭环整改，未发生Ⅰ级警告事件，未造成患者永久性损害或死亡事件。

从事件分级构成来看，全年72例不良事件中，Ⅱ级不良后果事件共3例，占比4.17%，均为器械或物品送至手术间后发现质量问题，导致手术开台时间延迟5-12分钟，经应急处置未对患者造成实质损害：其中1例为2026年4月12日发放至骨科脊柱手术中心的腰椎钉棒器械包，包内缺少1枚适配六角螺丝刀，开台清点时发现后立即调取应急备用包补充，手术延迟8分钟；1例为2026年7月23日经环氧乙烷灭菌的腹腔镜镜头送达手术间后，打开包装发现残留刺激性环氧乙烷气味，立即更换备用无菌镜头，当时患者已完成麻醉诱导，手术延迟11分钟，术后随访未出现呼吸道刺激等不良反应；1例为2026年10月9日普外科胃癌根治术器械包内1把弯止血钳齿牙处残留干涸血渍，器械护士铺台时发现后立即更换，手术延迟5分钟。Ⅲ级未造成后果事件共62例，占比86.11%，所