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2026年院感每月质控问题及整改措施(3篇)

1月质控覆盖急诊、发热门诊、ICU、呼吸与危重症医学科4类冬春季重点科室，累计抽查在岗人员126名、床单位消毒样本52份、医疗废物暂存点及各科室分类点37处，排查核心问题4类：一是呼吸道防护规范性不足，19名抽查人员存在脱卸防护用品流程错误，占比15.08%，其中11人脱外层手套时触碰内层工作服袖口，6人摘除护目镜时触碰污染面，2人戴防护口罩未做气密性检查，主要集中在急诊轮转规培生、第三方护工群体；二是手卫生依从性短板突出，重点区域平均手卫生依从率72.3%，其中医师群体依从率81.5%、护士群体83.7%、护工/工勤人员仅51.2%，共发现12次接触患者血液、体液后未手卫生直接接触公共物品的行为，儿科门诊、急诊抢救室速干手消剂每床日均消耗量仅2.1ml，远低于规范要求的每床日20ml标准；三是多重耐药菌接触传播防控存在漏洞，2025年12月ICU共检出碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）12例，其中3例为同病室先后检出的疑似聚集性病例，现场检测发现该病室4张床的床栏、呼叫按钮ATP生物荧光检测值分别为162RLU、214RLU、127RLU、189RLU（合格标准≤100RLU），床单位消毒频次仅为每2日1次，未落实耐药菌感染患者专人护理、诊疗物品专用要求；四是医疗废物分类处置不规范，发热门诊共发现13处感染性废物封口未采用“鹅颈结”