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2026年中医护理不良事件分析与整改措施

2026年1月1日—12月31日，全国23个省（区、市）117家纳入国家级中医护理质量监测网的医疗机构（其中三级甲等中医医院62家、三级乙等中医医院28家、二级中医医院27家，累计覆盖住院及门诊中医护理单元2146个，在岗注册中医护士47293人）通过非惩罚性护理不良事件上报系统累计上报有效护理不良事件3217例，经交叉核查年度漏报率为2.1%，较2023年监测基线下降12.4个百分点，主动上报覆盖率达100%。

按照国家护理质控中心统一的不良事件四级分类标准，3217例事件中，Ⅰ级警告事件29例，占比0.90%，事件后果为非预期的患者死亡或永久性功能丧失，具体构成为高龄患者跌倒后长期卧床并发深静脉血栓栓塞致死亡12例、大面积浅Ⅱ度及以上烫伤合并感染致多器官功能衰竭9例、中药注射剂严重过敏反应致呼吸心跳骤停抢救无效死亡5例、管路滑脱误吸致窒息死亡3例，经根因分析判定仅2例为患者自身隐匿性病情突变导致的不可预防事件，其余27例均存在流程落实不到位、风险评估缺失等可干预因素；Ⅱ级不良后果事件187例，占比5.81%，事件造成患者不同程度的功能损伤或诊疗周期延长，具体构成为中医操作致皮肤烫伤、破损后遗留浅表瘢痕或长期色素沉着124例、跌倒致骨折需外科手术干预42例、药物过敏致一过性肝肾功能损伤或严重皮疹21例；Ⅲ级未造成后果事件2241例，占比6