失血性休克抢救记录模板.docxVIP

失血性休克抢救记录模板

抢救记录是失血性休克急救全过程的法律文书与医学档案，其核心价值在于用时间轴完整还原「识别—复苏—止血—转运」每一步的决策依据与执行结果。本模板适用于急诊科、创伤中心、手术室及院前急救场景，供接诊医师、护士、麻醉医师在抢救过程中实时或抢救结束后6小时内据实补记使用。填写人须对所记内容负医疗文书责任；凡带※的字段为必填项，缺失即视为记录不合格。

一、模板使用总则

本模板的定位是「边抢边记、事后可溯」，而非事后整理的总结性文书，使用前须明确以下三条边界。

1.记录时点：抢救过程中由专人（通常为记录护士）实时填写；确实无法实时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明「补记」及补记时间、补记人签名。

2.修改规则：笔误修改采用双横线划改法——在原字迹上划双横线，保持原字可辨认，旁边写更正内容并签名、注明时间。严禁涂黑、刮除、使用修正液（此类修改在医疗纠纷中将被推定为伪造证据）。

3.量纲与时钟：全部时间采用24小时制，统一以抢救室墙面时钟或监护仪时钟为准，抢救开始前由记录护士校对一次；出血量以毫升（mL）计，用药剂量以mg、μg或mL计，禁用「适量」「少许」。

二、患者基本信息（※全部必填）

字段

填写内容

字段

填写内容

姓名

性别/年龄

住院号/急诊号

床号

入院方式

步行/轮椅/平车/120转入/院内