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支气管镜知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行操作名称：□诊断性支气管镜检查□治疗性支气管镜操作（具体项目：________________________________）

术前相关检查结果：

检查项目

结果

检查日期

血常规

血小板计数：______×10^9/L，白细胞：______×10^9/L，血红蛋白：______g/L

____________

凝血功能

PT：______s，APTT：______s，INR：______，纤维蛋白原：______g/L

____________

胸部影像学

□胸部CT□胸部X线结果：________________________________

____________

心电图

□正常□异常（具体：________________________）

____________

动脉血气分析（必要时）

PaO2：______mmHg，PaCO2：______mmHg，SpO2：______%

____________

病毒血清学

□乙肝□丙肝□