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浙江省医疗损害鉴定申请书范文

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，身份证号：[具体身份证号码]，住址：[浙江省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]，联系电话：[13XXXXXXXXX]。

被申请人：[医疗机构全称，如浙江大学医学院附属XX医院]，统一社会信用代码：[具体代码]，住所地：[浙江省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[姓名]，职务：[院长/其他]，联系电话：[057X-XXXXXXXX]。

申请事项：

1.委托具备法定资质的司法鉴定机构，对被申请人在为申请人[或患者姓名，若申请人为近亲属需注明与患者关系：“患者XXX，系申请人之父/母/子/女/配偶”]提供的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；

2.若存在过错，鉴定该医疗过错与申请人[或患者]的损害后果（[具体损害后果：如左侧肢体偏瘫、肾功能不全、死亡等]）之间是否存在因果关系，以及原因力大小（责任程度）；

3.对申请人[或患者]的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限、后续治疗费用、护理依赖程度等人身损害赔偿相关项目进行司法鉴定；

4.本次鉴定的相关费用由被申请人先行垫付或按最终责任比例承担。

事实与理由：

一、患者诊疗经过事实

患者[姓名]于[XXXX年XX月XX日]因“[首发症状，如反复胸痛3天，加重伴胸闷4小时”]前往被申请人处急诊就诊，接诊医师初步查体：体温36