晋中市晋中市行政赔偿申请书范本.docxVIP

晋中市晋中市行政赔偿申请书范本

赔偿请求人：

1.自然人填写：

姓名：______性别：______民族：______出生日期：______年____月____日

身份证号码：__________________________联系电话：____________________

经常居住地：山西省晋中市______县（市、区）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

邮政编码：______

2.法人/非法人组织填写：

单位名称：__________________________统一社会信用代码：__________________________

法定代表人/负责人：______职务：______联系电话：____________________

注册登记地址：山西省晋中市______县（市、区）______路____号

实际经营/办公地址：山西省晋中市______县（市、区）______路____号

邮政编码：______

委托代理人（有委托代理情形的填写）：

姓名：______身份：□赔偿请求人近亲属□单位工作人员□执业律师□其他经许可的代理人

工作单位：__________________________联系电话：____________________

住址：__________________________代理权限