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洁牙的病历书写模板

姓名________________性别□男□女年龄____岁民族________________职业________________籍贯________________住址________________联系电话________________就诊日期____年____月____日就诊科室________________门诊号________________过敏史□无□有：过敏原及临床表现________________吸烟者□是□否烟龄____年日均吸烟____支饮酒史□无□偶饮□规律饮酒日均饮酒量____g全身系统性疾病史□无□有：________________________________最近一次全身体检时间____年____月异常结果提示：________________________________女性患者：月经史□初潮____年周期____天经期____天末次月经____年____月____日□妊娠期____孕周□哺乳期____月□绝经____年

主诉

□要求全口洁牙牙周维护□牙龈红肿出血____月，要求洁治□口臭____年，要求洁治□牙齿表面色素沉着要求洁治□正畸/修复治疗术前牙周准备□种植体周维护洁治□其他：____________________________