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牛皮癣的完整病历范文

门诊病历

科别：皮肤科门诊号：202403120017就诊时间：2024年03月12日09:15

姓名：张XX性别：男年龄：38岁民族：汉族职业：软件工程师

婚姻状况：已婚出生地：山东省青岛市现住址：青岛市市南区XX路XX号

联系方式：138XXXX5678身份证号：3702021986XXXXXXXX

主诉：全身反复出现红斑、鳞屑伴瘙痒12年，加重2周。

现病史：患者12年前无明显诱因于头皮出现散在红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，表面覆有银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，搔抓后鳞屑脱落，可见点状出血，无疼痛、发热、关节肿痛等不适。自行外用“皮炎平软膏（复方醋酸地塞米松乳膏）”后皮疹部分消退，停药后1个月皮疹复发，范围逐渐扩展至躯干、四肢伸侧，冬重夏轻，饮酒、熬夜或感冒后症状明显加重。曾于当地医院诊断为“寻常型银屑病”，间断口服“复方甘草酸苷片、消银颗粒”，外用“卡泊三醇软膏、糠酸莫米松乳膏”治疗，症状可缓解，但每年仍发作2-3次，每次持续1-2个月。

5年前患者因感冒后皮疹泛发全身，部分皮疹融合成斑块，于我院住院治疗，予“甲氨蝶呤10mg/周口服+窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗”，治疗4周后皮疹消退90%以上出院，出院后规律使用甲氨蝶呤6个月后自行停药，期间病情稳定1年余。

2周前患者因项目熬夜加班，且连续3天饮酒后，头皮、躯干、四肢再次出现大量红