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玫瑰糠疹病历模板

一般项目：

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁____月民族：____职业：____籍贯：____出生地：____现住址：____联系电话：____身份证号：____________________医保/公费医疗编号：__________就诊日期：____年____月____日____时记录日期：____年____月____日____时病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：

____（部位）红斑、丘疹伴____（瘙痒/无明显瘙痒）____天/周，加重____天

现病史：

1.起病诱因：患者本次发病前□1周内□1~2周□2周以上，出现□上呼吸道感染（咽痛、流涕、咳嗽：□有□无，最高体温____℃）□全身乏力□头痛□关节肌肉酸痛□颈部/腋窝淋巴结肿痛□疫苗接种（疫苗名称：__________，接种时间：____年____月____日）□药物服用（药物名称：__________，用药原因：__________）□皮肤接触特殊化学品/植物□蚊虫叮咬□长时间日晒，无明确诱因可查。

2.皮损发生发展：

（1）先驱斑（母斑）：□存在□不存在；发现时间：____天/周，原发部位：□躯干□颈部□四肢近端□四肢远端□面部□头皮□手掌□足底□其他