梅尼埃病大病历模板.docxVIP

梅尼埃病大病历模板

基本信息

项目

内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

_______________岁

民族

_______________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

_______________（需标注是否涉及高空作业、精密操作、驾驶等高危职业）

籍贯

_______________

现住址

_______________

联系电话

_______________

身份证号

_______________

紧急联系人

_______________与患者关系：_______________联系电话：_______________

主诉

（简要描述核心症状及病程，如“反复发作性眩晕3年，伴右耳耳鸣、听力下降1年，加重1周”）

现病史

1.首次发作情况：

□发作诱因：□无明显诱因□劳累□情绪激动□睡眠不足□压力过大□摄入高盐/咖啡因/酒精□上呼吸道感染□其他：________

□发作时间：________年________月，首次发作持续时间：□20分钟□20分钟-1小时□1-2小时□2-12小时□12小时

□眩晕性质：□视物旋转□自身旋转感□漂浮感□站立不稳，□伴/不伴恶心呕吐□伴/不伴冷汗□伴/不伴面色苍白□伴/不伴心慌

□意识状态：□发作时意识清楚□意识模糊□意