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针灸科住院病历范文

住院号：202403150027

姓名：张××

性别：女

年龄：52岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

出生地：江苏省南京市

现住址：南京市鼓楼区××小区12栋302室

联系方式：138××××××××

入院时间：2024年03月15日09:30

记录时间：2024年03月15日11:00

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复颈肩疼痛伴右上肢麻木乏力3年，加重伴头晕、恶心1周。

现病史

患者3年前因长期伏案备课、批改作业出现颈肩部酸胀疼痛，劳累及受凉后症状加重，休息及局部热敷后可稍缓解，偶伴右上肢放射性麻木，未予系统诊治，自行外用“云南白药气雾剂”、口服“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时控制。2年前上述症状发作频率增加，麻木范围扩展至右手环指、小指，长时间低头后出现短暂头晕，于当地社区医院行颈椎X线检查提示“颈椎生理曲度变直，C5-6、C6-7椎体骨质增生”，予颈部牵引、拔罐治疗后症状缓解不明显。1周前患者受凉后颈肩疼痛明显加重，右侧斜方肌、冈上肌区域压痛显著，右上肢麻木持续存在，持物不稳，伴持续性头晕、头部昏沉感，转颈时头晕加重，偶有恶心，无呕吐、视物旋转、视物模糊、吞咽困难、行走踩棉感，自行口服“甲钴胺片、颈复康颗粒”3天症状无改善，为求系统针灸治疗今日来我院门诊就诊，门诊以“神经根型颈椎病合并椎动脉型颈椎病”