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2026年护理个案护理模板

一、个案基本信息（结构化自动抓取+人工补录，嵌入医院智慧护理信息系统HNIS实现互联互通）

（一）身份识别信息

自动从电子病历系统抓取患者唯一就诊识别码（UDI），脱敏显示姓名、性别、年龄（精确到日：68岁7月12天）、身份证号、医保类型（城镇职工医保，报销比例76%）、紧急联系人及关系（配偶、长子）、入院时间（精确到分：2026-03-1209:27）、入院科室（心血管内科一病区）、床号（12床）、主管医师（副主任医师）、责任护士（N4级心血管专科护士，具备心衰护理、伤口护理专项资质）、入院时护理级别（一级护理）、入院方式（轮椅急诊转入）、入院诊断（匹配ICD-11编码：慢性心力衰竭急性失代偿期、射血分数降低、NYHA心功能IV级；社区获得性肺炎（非重症）；持续性心房颤动；1期压力性损伤（骶尾部））。

（二）个案纳入标准

本个案符合护理疑难案例纳入要求：患者为老年共病患者，存在3项及以上护理高风险因素，需多学科协作制定个体化护理方案，护理过程涉及循证护理实践、智慧护理设备应用、延续性护理闭环管理，对同类患者护理质量改进具有参考价值；排除常规择期手术无并发症、住院时长48小时、护理干预无特殊循证调整的病例。

（三）伦理合规说明

本个案所有护理措施均符合《医学伦理审查规范（2025版）》《护理人员伦理准则》要求，入院时已充分告知患者及家属护理方案、潜在风