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2026医院病历书写基本规范与管理制度完整版

第一条为规范医疗机构病历书写行为，强化病历全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，适应智慧医疗建设、DRG/DIP支付方式改革及现代医院管理要求，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件，制定本规范与管理制度。

第二条本规范适用于各级各类医疗机构的病历书写与管理工作，执业医师、执业助理医师、实习/试用期医务人员、护理人员、医技人员及行政管理人员均应当严格遵守。

第三条本规范所指病历，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历、电子病历两种形式，二者具有同等法律效力。

第四条医疗机构应当建立病历质量与安全管理体系，落实主体责任，保障病历书写真实、准确、完整、及时、规范。

第一部分病历书写基本规范

一、通用基本要求

（一）资质要求

1.病历应当由取得相应执业资质并在本机构注册的医务人员书写，执业助理医师书写的病历应当经本机构执业医师审阅、修改并签名后方可生效。

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，由签名医师对病历内容承担法定责任。