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手术麻醉记录单填写

手术麻醉记录单是贯穿麻醉前评估、麻醉实施、术中管理、术后随访全流程的核心医疗文书，是保障麻醉质量安全、支撑医疗损害举证、指导术后诊疗、开展临床科研的法定依据，其填写质量直接反映麻醉科医疗质量管理水平，直接关联患者围术期安全。根据《病历书写基本规范》《麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）》《医疗机构病历管理规定》相关要求，麻醉记录单填写需严格遵循客观、准确、及时、完整、规范的核心准则，所有记录内容需与实际诊疗行为完全一致，纸质记录不得采用刮擦、粘贴、涂改液覆盖等方式修改原内容，确需修改时需在错记内容上划双线标识，保持原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名；电子麻醉记录需全程留痕，记录修改轨迹、修改时间、修改人信息，不得直接删除、覆盖原始记录数据，所有内容需在麻醉结束后6小时内完成书写，抢救急危患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记原因。

患者基础信息栏需逐栏准确填写，不得空项。姓名、性别、住院号/门诊号、科别、病区、床号需与患者身份证件、住院首页信息完全一致，门诊手术患者需同时记录有效联系电话，便于术后随访。年龄栏不得笼统标注“成人”“儿童”，3岁以下患儿需精确记录月龄，新生儿需记录出生后日龄甚至小时龄，因围术期麻醉药物剂量计算、生命体征参考范围判定与年龄直接相关，如0-28天新生儿罗库溴铵ED90为0.25mg/kg，1