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健康的牙周病历书写范文

一般信息

姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：互联网产品经理籍贯：江苏南京联系方式：138XXXX1234就诊日期：2024年3月15日复诊次数：首次初诊

主诉

牙龈反复出血3年余，近半年牙齿松动、咬物无力。

现病史

患者3年前无明显诱因出现刷牙、咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，偶有牙龈胀痛、口腔异味，未行规范牙周检查与治疗，自行更换“云南白药牙膏”后出血症状稍缓解，但仍反复发作；半年前自觉下前牙松动，咬硬物时无力，牙龈肿胀发作频率增加，每月发作2-3次，偶有牙龈自发性溢脓，自觉牙缝逐渐变大、下前牙伸长，影响进食与美观，为求规范治疗来我院牙周科就诊。发病以来，患者无自发性牙痛、无颌面部肿胀、无发热、无体重下降，饮食、睡眠、大小便正常。

既往史与全身病史

口腔既往史：10年前曾在外院行1次龈上洁治，之后未定期进行口腔检查与牙周维护；每日刷牙1次，未使用牙线、冲牙器等邻面清洁工具，刷牙方法为横刷法；每日吸烟10支，烟龄20年，偶尔饮酒，每周2-3次，每次饮白酒约2两。

全身病史：高血压病史5年，规律服用缬沙坦80mg每日1次，血压控制平稳，波动在120-135/75-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、血液系统疾病等系统性疾病，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史，否认近期服用抗凝药物、糖皮质激素等影响牙周治疗的