偏瘫病人门诊病历模板.docx

偏瘫病人门诊病历模板

门诊病历

科别：神经内科门诊号：__________就诊时间：____年____月____日____时____分

基本信息项

详情

姓名

__________

性别职业

□男□女__________

年龄民族身份证号

____岁__________________________________

婚姻状况联系电话常住地址

□未婚□已婚□离异□丧偶______________________________________

紧急联系人医保类型

__________□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他________

紧急联系人电话过敏史既往史

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