(2026年)医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案.docxVIP

(2026年)医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

本方案实施周期为2026年1月1日至12月31日，覆盖全院所有临床、医技、行政后勤科室及全体医务人员，以《医疗质量管理办法（2023修订版）》《“十四五”全国医疗卫生服务体系规划》《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》为制定依据，衔接2025年医院医疗质量基线数据（住院患者总死亡率0.32%、三四级手术占比42.7%、低风险组死亡率0.018%、平均住院日7.5天、抗菌药物使用强度37.2DDDs、患者满意度93.8%），明确全年质量提升路径与考核标准，具体内容如下：

一、工作目标

（一）总目标

2026年作为“十四五”医疗质量提升行动收官年，构建“全员参与、全程管控、数据驱动、闭环改进”的现代化医疗质量管理体系，实现核心质控指标达到全国同类三级综合医院前20%分位，医疗安全不良事件主动上报率较2025年提升15%，Ⅱ级及以上不良事件发生率较2025年下降20%，患者总体满意度提升至96%以上，顺利通过国家三级公立医院绩效考核A级评审，形成可复制、可推广的质量持续改进模式。

（二）分维度量化目标

1.医疗安全维度：住院患者总死亡率≤0.30%，低风险组死亡率≤0.015%，围手术期死亡率≤0.08%，手术部位感染率≤0.5%，住院患者跌倒发生率≤0.1‰，压疮发生率≤0.05‰，危急值处置合格率100%，医院感染暴