社区心理健康调查问卷模板范文.docxVIP

社区心理健康调查问卷模板范文

尊敬的社区居民：

您好！为了解本社区居民的心理健康状况及服务需求，我们开展此次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□学生□企事业单位职员□个体经营者□自由职业者□退休人员□无业/待业□其他（请注明：________）

5.您在本社区的居住时间：

□1年以内□1-3年□4-5年□5年以上

6.您的家庭结构：

□独居□夫妻二人□夫妻+未成年子女□夫妻+成年子女□与父母同住□其他（请注明：________）

二、心理健康状况评估（请根据最近两周的实际情况选择）

7.您是否经常感到情绪低落、提不起兴趣做事情？

□从未□偶尔□有时□经常□几乎每天

8.您是否容易感到紧张、焦虑或莫名担心？

□从未□偶尔□有时□