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防误吸干预知情同意书

一、疾病与误吸风险告知

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

诊断：____________________目前吞咽功能评估等级：__________（□正常□轻度障碍□中度障碍□重度障碍□完全丧失）

1.误吸定义与流行病学数据

误吸是指唾液、鼻咽分泌物、食物、药物、胃内容物等异物进入声门以下呼吸道的病理过程，分为显性误吸与隐匿性误吸两类：前者伴随呛咳、呼吸困难、发绀等典型症状，后者无任何外在表现，仅通过影像学或纤维内镜检查可证实，隐匿性误吸占所有误吸事件的40%-60%，极易被忽视。

国内住院患者误吸流行病学调研显示：65岁以上老年住院患者误吸发生率为15%-30%，其中卒中患者误吸发生率高达40%-70%，吞咽功能障碍患者误吸发生率为60%-80%；误吸患者中20%-30%会发展为吸入性肺炎，吸入性肺炎住院患者病死率为10%-25%，重症吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者病死率可达40%-60%；因误吸导致急性气道梗阻的患者，若未在4-6分钟内完成急救干预，脑损伤及死亡发生率超过80%。

2.患者个体误吸高危因素确认

经医护人员联合评估，您/您的家属目前存在以下____项误吸高危因素：

□神经系统疾病：卒中、脑外伤、帕金森病、阿尔茨海默病、运动神经元病、颅内感染等导致吞