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非自愿住院治疗入院知情同意书

（本同意书依据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗机构管理条例》《民法典》等法律法规制定，仅适用于符合法定非自愿住院情形的患者）

一、患者基本信息

1.患者姓名：_______________性别：□男□女年龄：______岁

2.身份证号：___________________________民族：________

3.户籍地址：_________________________________________

4.现住址：___________________________________________

5.联系人信息：

法定监护人/近亲属姓名：___________与患者关系：_________

联系电话：_________________通讯地址：___________________________

送诊单位/人员：□公安机关□民政救助机构□当地居委会/村委会□其他送诊人：_________联系电话：_________________

6.初步诊断信息：

接诊时间：______年____月____日____时____分

接诊医师：___________医师执业证书编号：_________________

初步诊断结论：___________________________（依据ICD-10/ICD-11精神