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《护理文书书写规范指南(2025版)》

护理文书是护理人员在临床护理活动中通过评估、观察、处置形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，是住院及门急诊病历的核心组成部分，兼具临床诊疗依据、护理质量追溯、护理教学科研、法律举证效力四重核心属性。为统一全国各级各类医疗机构护理文书书写标准，适配智慧护理服务场景落地要求，落实《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构病历管理规定》《护理核心制度》相关要求，全国护理质量控制中心结合2024年全国护理文书质量基线调研数据，修订形成本版书写规范，适用于全国各级各类医疗机构注册护士、经规范化培训考核合格的护理辅助岗位人员所有涉及护理记录的执业场景，所有护理文书书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观即记录内容需为护士亲眼观察、亲耳听闻、亲自测量获取的事实性信息，严禁加入主观臆断、猜测性内容，例如不得记录“患者可能有腹痛”“患者情绪不佳”，需记录“患者手按上腹部、皱眉，主诉上腹部持续性胀痛，NRS疼痛评分4分”“患者独坐床旁，未回应家属及护士问询，持续时长约22分钟”；真实即严禁伪造、篡改、虚构、事后随意编造护理记录，所有记录需与患者实际病情、护理行为完全一致；准确即所有测量数据、时间节点、处置内容需精准无误，数值记录严格匹配法定计量单位，时间采用24小时制精确到分钟；及时即所有记录需在规定时限内完成，