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(最全)2026年医院常见医保违规问题清单

一、诊疗服务类违规

诊疗服务类违规是医院医保违规的核心类型，直接指向医疗行为真实性与规范性，据国家医保局2024年全国医保基金飞行检查数据通报，此类违规占核查发现问题总量的32.7%，2026年随着全国统一医保智能监控系统的全场景落地，显性违规占比下降，但隐蔽性、半真半假型违规占比上升至41.3%，具体问题如下：

1.虚构医疗服务

（1）违规情形：未实际开展诊疗服务，通过编造就诊记录、病历、医嘱、检查检验结果等方式，虚构医疗服务事项套取医保基金。

（2）认定标准：①医保结算记录与医院HIS系统、电子病历系统、护理记录系统、检查检验系统的原始数据不匹配，无对应诊疗轨迹；②无参保人员本人就诊核验记录（含人脸核验、电子凭证核验、身份证核验），且无正当理由；③住院患者无实际住院轨迹（如床位使用记录、体温单、护理记录缺失，或住院期间医保结算数据显示患者在异地就诊）；④治疗类项目无对应的耗材使用记录、操作人员记录、治疗前后评估记录。

（3）常见场景：基层医疗机构的挂床住院、虚构门诊统筹诊疗；康复科、理疗科、中医科虚增治疗次数（如实际开展1次针灸治疗申报3次）；民营医院通过收集参保人员社保卡信息，虚构住院或门诊就诊记录；体检机构将自费体检项目串换为医保支付的诊疗项目后虚构服务记录。

（4）2026年监管新特点：全国统一医保信息平台已实现与医疗机构HI