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静注人免疫球蛋白知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

科室：__________床位号：____临床诊断：________________________

通信地址：____________________________________联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

药物通用名：静注人免疫球蛋白（pH4）英文通用名：HumanIntravenousImmunoglobulin(pH4)

药品规格：____g/瓶拟定单次给药剂量：____g拟定给药疗程：____天

给药途径：静脉滴注给药目的：□原发性免疫缺陷病替代治疗□继发性免疫球蛋白缺乏症免疫支持□自身免疫性疾病免疫调节□重症感染免疫治疗□其他：__________

一、疾病背景与用药必要性说明

您/您的监护人目前被诊断为__________，根据《原发性免疫缺陷病诊断与治疗中国专家共识》《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》《川崎病诊疗指南（2022年版）》《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》等国内权威指南共识的推荐，结合您的病情特征，您存在静注人免疫球蛋白的明确用药指征：

1.若为原发性免疫缺陷病