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消化性溃疡（胃溃疡）病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：出生地：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□患者本人□直系家属□其他监护人可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：间断性中上腹/剑突下隐痛月，加重伴反酸、嗳气天/呕血次+排黑便次，总量约ml，伴头晕乏力小时/体检发现胃溃疡天，为进一步诊治入院/胃溃疡内镜下治疗术后天，术后随访入院

现病史：

（一）发病诱因：患者本次发病前□有□无明确诱因，□进食辛辣刺激/生冷不洁食物□大量饮酒/饮用浓茶咖啡□服用非甾体类抗炎药（NSAIDs，具体药物：，剂量：，用药时长：）□服用糖皮质激素（具体药物：，剂量：，用药时长：）□服用双联抗血小板药物（阿司匹林mg/d+氯吡格雷mg/d，用药时长：）□精神过度紧张/情绪剧烈波动□过度劳累□气候变化（冬春/秋冬季节交替）□无明确诱因。

（二）起病方式：□慢性起病，反复发作，病程月/年□急性起病，症状持续天/小时。

（三）主要症状特点：

1.腹痛：本次发病以来腹痛性质：□隐痛□钝痛□胀痛□烧灼样痛□绞痛□剧痛□其他：；腹痛部位：□中上腹□剑突下□左上腹□右上腹□脐周□其他：；腹痛放射：□无放射□放射至后背□放射至左肩部□放射至胸部□其他：；腹