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消化性溃疡出血病历模版

姓名：张XX性别：男年龄：48岁民族：汉族婚况：已婚职业：长途货车司机出生地：山东省济南市住址：济南市槐荫区XX小区13号楼2单元401室入院时间：2024年3月15日20:15记录时间：2024年3月15日21:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系人：李XX（配偶）联系电话：13XXXXXXXXX

主诉

间断上腹部节律性疼痛3年，呕咖啡样物1次伴柏油样黑便2次、头晕心慌4小时。

现病史

患者3年前因长期长途驾驶、饮食不规律，首次出现间断上腹部隐痛，疼痛以空腹及夜间发作明显，进食后30分钟内可逐渐缓解，秋冬换季、劳累后易发，3年来上述症状每于饮食不规律、饮酒、熬夜后诱发，每年发作2-3次，每次持续3-7天，自行口服“奥美拉唑”后腹痛可完全缓解，未行胃镜检查，未接受规律治疗。近1个月来因连续跑长途运输，日均驾驶10小时以上，劳累明显，上腹痛发作频率增加至每周2-3次，伴反酸、烧心、餐后上腹部饱胀，间断口服奥美拉唑症状缓解不明显。

4小时前患者空腹驾驶时饮用高度白酒约250ml，约30分钟后突发上腹部不适，随即出现恶心，呕出咖啡样胃内容物1次，量约800ml，其内混有未消化食物残渣，无新鲜血块、无呕鲜血，未伴剧烈干呕呕吐，呕血后自觉上腹痛较前明显减轻，随后排便2次，均为不成形柏油样黑便，总量约500g，排便后起身时突发头晕、心慌，