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小腿溃疡病历模板

基本信息

项目

内容

病历编号

[按医院病案编号规则填写：年份+科室编码+流水号]

姓名

[患者真实姓名]

性别

□男□女

年龄

[周岁]

民族

[具体民族]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

[详细职业，如：退休教师、建筑工人、糖尿病足专职照护者、长期卧床患者家属等，需明确是否存在久站、负重、长期接触化学腐蚀剂等职业暴露]

联系电话

[本人/紧急联系人手机号]

身份证号

[有效身份证件号码]

医保类型

□职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他：[说明]

常住地址

[省+市+区县+街道/乡镇+详细门牌号，需明确是否处于低洼潮湿、卫生条件较差区域]

入院时间

[年-月-日时:分]

记录时间

[年-月-日时:分]

病史陈述者

□患者本人□家属□陪护人员□转运医护人员

陈述可信度：□完全可靠□基本可靠□部分可靠□不可靠（原因：[如意识障碍、认知功能减退、表述不清等]）

主诉

[简洁概括主要症状及持续时间，例：左小腿内侧皮肤破溃、渗液伴疼痛3月余，加重1周]

1.发病诱因：

明确是否存在明确诱发因素：□外伤（□磕碰伤□烫伤□化学烧伤□搔抓破溃□手术切口不愈合）□下肢静脉输液渗漏□蚊虫叮咬□久站/负重后水肿破溃□无明显诱因。

若存在诱因需详细描述诱因发生时间、程度、当时处理方式：[例：3月前患者左小腿内侧被电