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黑热病死亡病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.人口学信息

姓名：[匿名化处理]性别：男/女年龄：[X]岁民族：[汉族/维吾尔族/藏族等]职业：[农民/牧民/学生/学龄前儿童/务工人员/离退休人员等]

身份证号：[脱敏处理]联系电话：[脱敏处理]户籍地址：[省-市-县-乡-村-具体门牌号]现居住地址：[省-市-县-乡-村/社区-具体门牌号]常住地类型：[农村/城镇/城乡结合部/牧区/山区/丘陵地带]居住时长：[在现住址连续居住X年/月]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]文化程度：[文盲/小学/初中/高中/大专及以上]医保类型：[城乡居民基本医保/城镇职工医保/商业保险/无医保]

2.死亡相关核心信息

发病日期：[YYYY年MM月DD日]首诊日期：[YYYY年MM月DD日]确诊日期：[YYYY年MM月DD日]死亡日期：[YYYY年MM月DD日]

发病地点：[本地常住地/外出期间异地/境外]死亡地点：[村卫生室/乡镇卫生院/县级医院/地市级及以上医院/家中/其他场所]确诊单位：[县级疾控中心/地市级疾控中心/省级疾控中心/三甲医院临床实验室]

确诊依据：[病原学检查（骨髓涂片/脾穿刺涂片/淋巴结涂片查见利什曼原虫无鞭毛体）/核酸检测（PCR检测利什曼原虫特异性基因阳性）/血清学检测（rk39免疫层析试验阳性、直接凝集试验滴度≥1:160）]