高血压患者就医管理问卷.docxVIP

高血压患者就医管理问卷

一、基本信息采集

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□70岁以上

3.您的民族：

□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□苗族□彝族□壮族□其他______

4.您的身高______cm，体重______kg，腹围______cm（若不清楚可留空）

5.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

6.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异/丧偶□其他

7.您的职业类型：

□国家机关/事业单位工作人员□企业职工□自由职业者□农民□离退休人员□在校学生□无业/失业□其他______

8.您的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□自费□其他______

9.您所在的居住地区：

□一线城市（北京/上海/广州/深圳）□新一线城市□二线城市□三线城市□四线及以下城市□县城/乡镇□农村

10.您的家庭常住人口：______人，家庭月均总收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-10000元□10001-20000元□