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预住院管理服务满意度调查问卷

一、基本信息采集

1.您的性别：

□男□女□不便透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您此次就诊的疾病所属系统：

□心血管系统□呼吸系统□消化系统□神经系统□骨科□妇产科□泌尿外科□内分泌系统□其他____

4.您是否为首次申请预住院服务：

□是□否

5.您的文化程度：

□初中及以下□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

6.您的医保类型：

□职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他____

7.您此次预住院周期（从登记预住院到正式办理入院的时长）：

□1天及以内□2-3天□4-7天□8-14天□14天以上

8.您本次预住院期间完成的检查项目数量：

□1-3项□4-6项□7-10项□10项以上

9.您前来就诊的居住地址与医院的距离：

□10公里以内□10-30公里□30-100公里□100公里以上（异地就诊）

10.您是否有家属陪同完成预住院全流程：

□是，1名陪同人员□是，2名及以上陪同人员□否，自行完成

二、预住院服务全流程满意度评价

请您根据实际体验对以下各环节的服务情况打分，1分为非常不满意，2分为不满意，