靶向治疗知情同意书模板.docx

靶向治疗知情同意书模板

医疗机构名称:____________________科室:____________________病案号:__________________

患者姓名:__________性别:____年龄:____民族:____身份证号:________________________

联系电话:____________________住址:______________________________________

紧急联系人:__________与患者关系:__________联系电话:____________________

临床诊断:_______

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