QR-0802-42 群体医疗器械不良事件报告表 A0.docxVIP

群体医疗器械不良事件报告表

表单编号：QR-0802-42

版本：A/0

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群体医疗器械不良事件报告表

报告基本情况

报告编码：

报告日期：

报告人：

报告单位：

事件基本情况

使用单位*：

用械人数*：

事件发生人数*：

发生地区*：

首例用械时间*：

首例发生时间*：

医疗器械情况

注册证编号*：

产品名称*：

产品批号：

产品编号：

注册人名称：

型号：

规格

事件主要表现

伤害表现：

器械故障表现：

事件发生过程*：

审核情况（报告单位所在地省级监测机构填写）

审核单位：

审核人：

审核日期：

审核结果*：

审核意见*：