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(2026版)医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

本方案实施周期为2026年1月1日至2026年12月31日，适用于医院所有临床、医技、行政后勤科室及全体医务人员，旨在通过标准化管控、数据化监测、闭环式改进，全面提升医疗质量、筑牢安全底线、优化服务效能。

一、管理架构与责任体系

（一）三级质控网络架构

建立“院级-科级-组级”三级垂直质控网络，实现质量安全管理全覆盖、无盲区。院级层面设医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任委员，成员涵盖医务、质控、护理、院感、药事、医技、后勤、法务、职工代表、第三方社会监督员共25人，其中临床医技一线人员占比不低于60%，行政职能部门人员占比不超过35%，社会监督人员占比5%，委员会每月召开1次专题会议，审议质量安全数据、决策重大改进事项、协调跨部门问题。院级下设独立质控科，作为日常办事机构，直接对院长负责，不挂靠其他职能部门。科级层面，各临床、医技科室成立科室质控小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，配备至少1名专职质控员（医技科室每20名医务人员配备1名专职质控员），每两周召开1次科室质控会，落实院级质控要求、排查科室质量隐患、推进科级改进项目。组级层面，各临床医疗组设兼职质控联络员1名，由医疗组组长指定高年资主治医师及以上人员担任，每周开展1次组内质量自查，及时上报问题、落实整改。

（二）各级