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医疗质量持续改进台账细则

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

医疗质量持续改进台账（以下简称“台账”）是记录问题发现、原因分析、整改措施、效果验证全过程的书面载体，其价值不在于“记录了什么”，而在于“问题是否真正关闭”。本细则依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号，2016年施行）、《三级医院评审标准（2022年版）》及本院《医疗质量与安全管理办法》制定，用于规范台账的建立、填写、审核、闭合与归档行为，解决既往台账中“只登记不整改、只整改不验证、只验证不固化”三类失效问题。

1.2第二条适用范围

?适用于临床科室、医技科室、药学部、护理部、门诊部及后勤保障部门的医疗质量改进活动；

?覆盖不良事件、质量督查问题、患者投诉、指标异常、上级检查反馈五类问题来源；

?单纯个人操作失误且当日完成纠正、未造成后果的微观问题（如一次漏签名），可记入科室日常质量记录，不强制进入台账，但同类问题月内出现3次及以上时必须转入台账管理。

1.3第三条基本原则

1.闭环原则：每个问题必须经历“发现—登记—分析—整改—验证—固化”六个环节，缺一不可，未经验证的问题不得关闭。

2.时限原则：每类问题设定明确的登记时限与关闭时限，逾期未处理自动升级上报。

3.可追溯原则：台账编号唯一、签名真实、原始数据可查，任何人不得事后涂改（电子台账保留全部修改日志）。