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门诊病历借阅管理规定

一、总则

1.1目的与适用范围

门诊病历是患者诊疗活动的法定记录，也是医疗纠纷举证、医保结算核查、医疗质量评价的核心依据。本规定旨在解决病历借阅中三类高发问题：借阅审批流于形式导致病历去向不明、复印件被二次流转造成患者隐私泄露、借阅超期未还影响病案归档与医保飞行检查迎检。

本规定适用于本院所有临床科室、医技科室及行政职能部门，覆盖门诊病历的纸质原件借阅、复印件/电子影像调阅、外单位查阅三类情形。住院病历借阅按《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委、国家中医药局令）及本院《住院病案管理规定》执行，不在本规定范围内。

1.2基本原则

?分级审批：按借阅主体、借阅用途、借阅形式三维度确定审批层级，杜绝“一人签字、一路放行”。

?原件不出病案室：门诊病历纸质原件原则上不离开病案室，确需借出仅限司法、鉴定、行政检查三类法定情形。

?全程留痕：每一次借阅、复印、扫描均须在《病历借阅登记系统》（或纸质登记本）中留下可追溯记录，记录保存期限不少于10年。

?患者知情：涉及第三人（保险公司、律师、外单位）调阅的，必须取得患者本人签字授权；患者无民事行为能力或死亡的，按第3.4条执行。

1.3职责划分

部门/岗位

职责

考核指标

病案室（归口管理部门）

受理申请、核验证件、办理登记、跟踪归还、催收超期

借阅超期率2%；催收记录完整率100%

医务部（