血液净化中心护理不良事件根因分析报告.docx

血液净化中心护理不良事件根因分析报告

一、事件基本概况

本章节所有时间节点、操作记录均溯源至HIS系统、透析机内置日志、公共区域监控录像及当事人一对一访谈记录，无主观推断或责任预设内容。

?事件编号：HP-NE-202X-012

?发生时间：202X年X月X日9:12-9:47

?发生地点：血液净化中心3治疗区12号机位

?涉事主体：患者王某某，男，58岁，慢性肾衰竭尿毒症期，维持性血液透析3年2个月，无溶血病史；当班护士李某某，N2级，血透岗位工作年限4年，持有血透专科护士培训合格证

?事件分级：依据《护理不良事件分级管理标准》定级为Ⅲ级不良事件（事件造成患者临时不适，经紧急处置后