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门诊就诊患者满意度调查问卷

亲爱的患者朋友：

您好！为持续优化门诊医疗服务质量、改善就诊体验，我们特开展本次满意度调查。您的真实反馈是我们改进工作的核心依据，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务质量分析，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际就诊感受如实填写。感谢您的支持与配合！

一、患者基本信息

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄区间：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上□不愿透露

3.您的就诊类型：

□初次到本院门诊就诊□复诊□其他（请注明：______）

4.您本次就诊的科室：

□内科（□呼吸□消化□心血管□神经□内分泌□肾内□风湿免疫□其他______）

□外科（□普外□骨科□神经外□心胸外□泌尿外□整形外□其他______）

□妇产科（□妇科□产科□生殖医学□其他______）

□儿科□眼科□耳鼻喉科□口腔科□皮肤科□精神心理科

□中医科□康复理疗科□急诊门诊□其他专科（请注明：______）

5.您本次选择的医师级别：

□主任医师□副主任医师□主治医师□住院医师□未关注医师级别

6.您本次就诊的付费方式：

□职工医保□居民医保/新农合□商业保险□自费□其他（请注明：_