大病历专科检查书写模板.docx

大病历专科检查书写模板

专科检查是住院大病历的核心组成部分，需在系统全身体格检查完成后，针对就诊专科所属器官、系统开展定向、定位、定性的精细化检查记录，所有记录需严格符合《病历书写基本规范》要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，记录时间需精确到分钟，男性检查者为女性患者开展隐私部位检查时，需有女性医护人员在场全程陪同，所有查体项目需由经治医师亲自完成，严禁照搬门诊或外院检查结果、编造体征。体征描述需统一使用规范医学术语，避免使用“大概”“稍高”“好像”等模糊性表述，所有测量类指标需标注精确数值及法定计量单位，阳性体征需按解剖层次详细记录部位、范围、大小、质地、活动度、压痛、与周围组织毗