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大病医疗救助申请书

本人李长根，身份证号3624251976XXXX2517，户籍地为江西省吉安市永丰县藤田镇温坊村第四村民小组127号，长期在户籍地居住，系本地城乡居民基本医疗保险正常参保人员，因罹患肝门部胆管癌产生大额医疗支出，家庭稳定收入来源中断，基本生活与后续治疗陷入严重困难，现正式提出大病医疗救助申请，相关情况据实说明如下：

我的家庭共同生活成员共4人，分别为本人、配偶陈桂英、母亲曾三英、女儿李雯。本人今年47岁，患病前主要在县域内从事零散建筑泥瓦工工作，无固定用工单位，务工收入为家庭主要经济来源，2021年、2022年全年务工收入分别为32170元、30820元，收入水平在村内属普