慢病随访推不动？从机制建设找答案.pptx

慢病管理体系专题汇报慢病随访推不动？从机制建设找答案随访·机制·六要素·责任汇报时间：2026

目录课程导览六章结构·全貌一览壹现象随访推不动的现象——两类执行者的典型表现贰误区表层归因的误区——医生不配合背后的机制缺失叁目的机制建设的目的与标准——先立目的再定标准肆培训培训与责任落地——教方法、落到人伍监管监管与考核闭环——过程可见、结果进考核陆行动从机制到行动——慢病中心团队的落地路径

01随访推不动的现象随访是链接患者做好服务最重要的方式

随访流程现状随访任务通常是这么布置的STEP01布置慢病中心下发患者清单，医生照名单完成诊后电话随访。STEP02记录两周后系统统计工作量，抽查表单填写情况。STEP03检查血压、血糖栏位齐全，勾选数字相近，表单整齐。流程闭环之下有布置、有记录、有检查——流程看似闭环，但真正需要管理的信息，很多并没有被留下来。慢病管理中心·随访机制建设04/70

第一种现象·执行者侧写基层医生：按公卫标准推着走表面达标阶段·一频次、表单、必问问题照公卫规范走完电话打了，栏位填了，数量上能交差重心偏移阶段·二关注点从“患者管得怎么样”移到“任务走完没有”表单过关成为执行终点结果落空阶段·三患者只被问了几个问题，收获不大任务完成了，人却没有被真正管住慢病管理中心·随访机制建设05/70

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