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远程医疗服务患者知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《远程医疗服务管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》制定，所有告知内容均符合国家现行医疗管理规范，患者及授权委托人已充分理解全部告知内容，经自愿协商，就本次远程医疗服务作出如下知情同意确认：

一、远程医疗服务基本信息告知

1.1服务定义与本次服务类型确认

远程医疗服务是指医疗机构之间、医疗机构与患者之间，依托信息技术、通信网络开展的远距离医疗服务，核心为提供诊断意见、治疗方案建议、慢病管理指导、随访服务等，本项服务本质为基于现有临床资料的专业医疗支持，并非完全替代线下现场诊疗。本次远程医疗服务具体类型为：□远程多学科会诊□远程专科门诊□远程影像（CT/MRI/X线/超声）读片诊断□远程病理会诊诊断□远程心电诊断□远程动态血压/血糖监护□慢病远程随访管理□其他________。

针对不同类型服务的特点补充说明：远程多学科会诊针对疑难复杂疾病，由多个相关专科医师共同讨论给出综合诊疗建议；远程专科门诊针对常见病、慢性病的复诊或初诊咨询，提供专科诊疗指导；远程影像诊断针对基层医疗机构采集的影像原始数据，由上级医疗机构专科医师读片出具诊断报告；远程病理会诊针对基层医疗机构制备的病理标本/切片，由上级病理专科医师出具会诊诊断意见；远