神经内科慢病随访管理指南（2026）.docx

神经内科慢病随访管理指南（2026）

一、适用范围与核心目标

本指南适用于各级医疗机构神经内科临床医师、全科医师、慢病管理师及公共卫生服务人员，用于指导缺血性脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、癫痫四类常见神经内科慢性疾病的长期随访管理。核心目标为：①降低疾病复发率与进展风险，其中缺血性脑卒中1年复发率控制＜8%，阿尔茨海默病1年认知功能下降速率控制≥20%，帕金森病2年运动并发症发生率控制＜35%，癫痫1年无发作率提升至≥60%；②改善患者生存质量，降低不良事件发生率；③规范分层管理流程，提升随访效率与卫生经济学效益。

二、随访前基线评估规范

开展随访前需完成全面基线评估，明确疾病分层，为个体化