白蛋白知情同意书.docx

白蛋白知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁住院号/门诊号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

拟输注白蛋白制剂名称：□人血白蛋白注射液（10g/50ml）□人血白蛋白注射液（5g/25ml）□重组人血白蛋白注射液□其他：__________

拟输注剂量：__________g拟输注疗程：□单次输注□连续_____次输注计划输注总剂量：__________g

二、白蛋白输注治疗的目的