胆道镜探查取石知情同意书.docx

胆道镜探查取石知情同意书

患者姓名______性别____年龄____住院号____床号____联系电话____地址____紧急联系人姓名____与患者关系____紧急联系人电话____

经全面检查，您目前明确诊断为：□胆总管结石□肝内胆管结石□胆道术后残余结石□胆道术后复发结石□梗阻性黄疸□急性胆管炎□其他：________。经治医师已就您的病情、所有可选诊疗方案进行充分告知，您及家属已充分理解所有内容，自愿选择接受胆道镜探查取石术，现就相关知情事项确认如下：

一、病情与拟实施诊疗方案概述

胆管结石是我国消化系统常见良性疾病，根据《2021年中国胆石症防治指南》