胺碘酮使用同意书.docx

胺碘酮使用同意书

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

床号：________临床诊断：________________________________________

拟使用药物：盐酸胺碘酮给药途径：□静脉输注□口服□先静脉输注后序贯口服

授权委托人姓名：________与患者关系：________身份证号：________________

二、应用胺碘酮的必要性告知

盐酸胺碘酮属于III类广谱抗心律失常药物，目前是国内外指南推荐的首选抗心律失常药物之一，其药理作用为阻断心肌细胞钾离子通道，同时