中医门诊病历书写规范.docxVIP

中医门诊病历书写规范

一、总则

门诊病历是中医临床诊疗行为的法定记录，既是医师辨证论治思路的直接载体，也是医疗纠纷举证、医保结算审核、医疗质量评价的第一手依据。本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）及《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）制定，适用于本机构内科、针灸科、骨伤科、妇科、儿科等所有中医门诊科室的初诊、复诊病历书写。

本规范的核心要求可概括为三条底线：

?客观真实：病历内容必须与患者实际病情、实际诊疗操作一致，严禁事后补记与实际不符的内容、严禁代签名。

?及时完整：门诊病历必须在诊疗过程中即时完成，不得批量补写。

?辨证可溯：四诊信息与辨证结论之间必须有清晰的逻辑链条，使另一位医师阅读病历时能够复现诊治思路。

二、书写基本要求

2.1时效要求

情形

完成时限

责任人

逾期处理

普通门诊病历

患者就诊结束前当场完成

接诊医师

未完成不得下班

急诊留观病历

抢救结束后6小时内据实补记

接诊医师

补记时须注明「补记」及补记时间

处方

诊断确定后当场开具

接诊医师

——

2.2形式要求

?必须使用蓝色或黑色墨水笔书写纸质病历，或使用经审定的电子病历系统录入；严禁铅笔、圆珠笔书写。

?病历书写出现错字时